Anamnesebogen

Bereiten Sie Ihr erstes Gespräch in Ruhe vor. Füllen Sie aus, was Sie bereits wissen. Alles Weitere besprechen wir gemeinsam in der Praxis.

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1. Personendaten

Name, Vorname (Patient/in)

Geburtsdatum

Adresse

2. Kontakt & Bezugspersonen

Bei Minderjährigen bitte Sorgeberechtigte und Erreichbarkeit angeben.

Ansprechpartner/in

Verhältnis zum Kind

Telefon

E-Mail

3. Verordnung & medizinischer Rahmen

Verordnende/r Arzt/Ärztin

Krankenkasse

Diagnose laut Verordnung

Vorbehandlung (wann/wo?)

Vorliegende Befunde / Berichte

4. Aktuelles Anliegen

Mehrfachnennungen sind möglich.

Was fällt auf? (kurze Beschreibung)

Seit wann besteht das Anliegen?

Gab es einen Auslöser?

5. Medizinische Vorgeschichte

Relevante Erkrankungen / Operationen

Aktuelle Medikamente

Allergien / Unverträglichkeiten

Hörvermögen (Auffälligkeiten?)

Sehvermögen (Auffälligkeiten?)

6. Entwicklung & Alltag bei Kindern

Sprachentwicklung bisher

Mehrsprachigkeit

Kita / Schule

Wichtige Bezugspersonen

Wie zeigt sich das Anliegen im Alltag?

7. Ziele

Was soll sich durch die Therapie verbessern?

Offene Fragen an die Praxis

8. Zum Abschluss

Ich bestätige, dass die Angaben nach bestem Wissen gemacht wurden.

Ort, Datum

Ausgefüllt von (Name)

Der Bogen hilft uns bei der Vorbereitung und ersetzt keine Terminvereinbarung. Sie können Fragen auch persönlich beantworten. Datenschutzhinweise

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Schicken Sie ihn vorab per E-Mail oder bringen Sie ihn ausgedruckt zum ersten Termin mit.